Glaucoma

«Tenemos la mejor tecnología del mundo en un solo lugar»

La Retina, es la capa de tejido sensible a la luz que se encuentra en la parte posterior del globo ocular, convierte estas imágenes en señales eléctricas y las envía por el nervio óptico. Este Nervio, que comunica el ojo con el cerebro, contiene millones de cables (Fibras Nerviosas), cada uno cargando un mensaje al cerebro, allí se juntan para proveer la visión.

La mácula, es la zona central de la visión y es el punto de máxima visión. La integridad de la mácula permite disfrutar de una visión central nítida, distinguir los detalles, leer y reconocer, por ejemplo, la cara de las personas.

El Glaucoma, es la enfermedad causada por el aumento de la presión intraocular que daña el Nervio Óptico. Es una de las causas más comunes, de ceguera irreversible en el mundo. Es relativamente común en adultos mayores de 40 años. Dos de cada 100 personas tienen su visión amenazada por esta enfermedad, pero puede también estar presente en bebés, niños y jóvenes. La ceguera ocasionada por el Glaucoma puede prevenirse si se diagnostica y trata de forma precoz.

Un líquido transparente llamado Humor Acuoso, es producido y se mueve continuamente dentro del ojo. Este flujo interno, puede ser comparado (para explicar mejor) con un lavamanos, en el cual el grifo está abierto y el agua sale libremente por el drenaje.

Izquierda: En un ojo sano el fluido (humor acuoso) que sale hacia afuera a través del ángulo de drenaje mantiene una presión estable. Derecha: Si el ángulo de drenaje es bloqueado, el fluido no puede salir del ojo, causando un incremento en la presión.

Si el sistema de drenaje hacia afuera, del líquido intraocular queda bloqueado, la presión dentro del ojo se eleva (pues no puede rebalsar, el ojo es una cámara cerrada), y esta presión aumentada causa daños al Nervio Óptico, de forma irreversible.

El nervio óptico está compuesto por más de un millón de fibras nerviosas (es similar a un cable eléctrico compuesto por muchas redes de cable pequeños). Cuando estas fibras nerviosas mueren por el daño causado por la presión del ojo aumentada, se desarrollan puntos ciegos en la visión que van empeorando con el tiempo si no se trata el Glaucoma a tiempo.

La mayoría de las personas con glaucoma, no notan ningún cambio en su visión hasta que el daño es bastante grave. Es por eso, por lo que al glaucoma se le llama «ladrón silencioso de la visión.» Algunos de los síntomas iniciales pueden incluir:

• Visión borrosa.
• Visión de halos de luz.
• Dolor ocular.
• Dolor de cabeza.
Un glaucoma agudo incluye los siguientes síntomas:
• Dolor ocular severo.
• Enrojecimiento del ojo.
• Disminución de la visión o visión borrosa.
• Visión de arco iris o halos de luz.
• Dolor de cabeza.
• Náuseas.
• Vómitos.

Hay muchos tipos (más de 45 variedades), pero los más comunes son:

GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO:

Es responsable aproximadamente por el 90% de todos los casos. “Ángulo Abierto” significa que el ángulo en el que el iris coincide con la córnea es amplio y abierto – sin embargo – el canal de drenaje de evacuación del humor acuoso que regula la presión queda obstruido o afectado por depósitos (células) u otros factores, que van tapándolo lentamente (similar a un drenaje atascado).

El aumento gradual de la presión dentro del ojo daña el nervio óptico progresivamente. Como generalmente no ocurre ningún tipo de síntoma en este tipo de Glaucoma, la mejor forma de diagnosticar es con un examen ocular periódico. Familiares de parientes con Glaucoma, tienen mayor chance de tener esta enfermedad también.

GLAUCOMA DE ÁNGULO ESTRECHO:

Se produce cuando el iris está muy cerca del ángulo de drenaje en el ojo. El iris puede bloquear el ángulo de drenaje y con esto la salida normal del líquido intraocular hacia afuera. Esto es similar a si un pedazo de papel quedara sobre el drenaje tapando el lavabo, cuando el ángulo de drenaje queda bloqueado completamente, la presión ocular aumenta rápidamente. Esto se llama “Glaucoma Agudo”.

El Glaucoma Agudo, es una situación de emergencia, y se debe a que la presión dentro del ojo aumenta de forma súbita. El tratamiento tiene que ser de inmediato (medicamentos, láser o cirugía), para evitar la pérdida de visión irreversible. Este tipo de Glaucoma presenta síntomas muy acentuados como ser dolor intenso en los ojos, náuseas, vómitos y presencia de halos luminosos alrededor de las luces. También puede dañar la Córnea, el Cristalino y favorecer la formación de Catarata.

GLAUCOMA DE TENSIÓN NORMAL:

Se denomina glaucoma de presión normal en la cual, el nervio óptico se daña a pesar de que la presión ocular no está elevada. Es de difícil diagnóstico y generalmente se lo confirma con la ayuda de varios estudios, con el pasar del tiempo y colaboración del paciente realizándose varios estudios con equipos de última generación, que disponemos en nuestra Institución.

GLAUCOMA CONGÉNITO:

El tubo de drenaje de evacuación pudo haber sido “fabricado” de forma anormal. Este tipo de Glaucoma es raro. Aumenta el tamaño de los ojos del bebé, hay lagrimeo constante y sensibilidad a la luz. Estos son síntomas que indican la necesidad de un examen oftalmológico sin demora en un bebé.

GLAUCOMAS SECUNDARIOS (Algunos Ejemplos):

Es causado por diversas afecciones:

Glaucoma inducido por uso de Corticoides: La elevación de la presión intraocular, resulta del uso de medicamentos a base de corticoides, puede suceder en el 25% de las personas. Es decir, todo medicamento que tenga esta sustancia puede elevar la presión intraocular, ya sea en forma de gotas, tableta, píldora, cápsula, líquido inyectable o spray.

Glaucoma Pseudo-exfoliativo: Causado por la acumulación de residuos escamosos en el borde de la pupila, en el cristalino, en las estructuras de drenaje. Cuando el sistema de drenaje está obstruido por este material residual, la presión del ojo aumenta.

Glaucoma Pigmentario: Causado por los gránulos de pigmento del iris (la parte de color del ojo) que se depositan en la estructura de drenaje del ojo. Cuando el sistema de drenaje está obstruido, la presión del ojo aumenta.

Glaucoma Uveítico: Relacionado con la inflamación en el ojo.

Glaucoma Traumático: Causado por daño traumático a estructuras que incluyen el ángulo del ojo.

Glaucoma Post quirúrgico: La elevación de la presión intraocular es una posible complicación después de cualquier cirugía ocular.

Glaucoma Neovascular: Es causado por la liberación de sustancias (Factor de Crecimiento Endotelial Vascular), que estimulan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en el iris (color de los ojos), como respuesta a la isquemia (ausencia de oxígeno) en la retina secundario a enfermedades vasculares (Diabetes, Hipertensión Arterial, Hemorragias, etc.). Estos nuevos vasos sanguíneos afectan el flujo normal del Humor Acuoso hacia afuera, lo que provoca un aumento de la presión intraocular.

Algunas personas corren un mayor riesgo que el normal de padecer glaucoma. Esto incluye a personas que:

• Son mayores de 40 años.
• Tienen una historia de glaucoma en algún miembro de la
familia.
• Tienen Presión Intraocular elevada.
• Tienen Hipermetropía o Miopía.
• Tuvieron Traumatismo Ocular (deportes, golpes, accidentes
de tránsito).
• Uso prolongado de Corticoides.
• Tienen Córneas delgadas en el centro.
• Tienen problemas de salud como Diabetes, Hipertensión Arterial.

Es la persona que tiene que ser observado muy de cerca debido a la presencia de alguna alteración ocular que puede tener relación con el Glaucoma. Tiene que hacerse varias pruebas y visitas periódicas cada 3 – 6 meses, antes de confirmar la presencia o no de Glaucoma para ser tratado oportunamente.

Significa que este equipo, al medir la presión corrige automáticamente los valores reales de acuerdo con el espesor para cada ojo considerando el espesor de la pared ocular individual de cada paciente.

Hoy en día, una presión de 16mmHg con un Espesor Corneal delgado puede significar hasta 25mmHg o 28mmHg. Es por tal motivo que contamos con el equipo especializado que mide la presión y a la vez el espesor de la Córnea.

El Test de sobrecarga hídrica es una herramienta clínica útil para evaluar el estado del sistema de drenaje del humor acuoso y es una forma simple para analizar la capacidad del ojo para controlar su presión y calcular los picos de Presión Intraocular durante el día.

El test de sobrecarga hídrica es práctico y fácil de realizar. El paciente debe ingerir 1 Litro de agua en 5 minutos. Luego se mide la PIO (presión intraocular) 4 veces con intervalos de 15 minutos. La medida máxima hallada en cualquiera de esas tomas se considera como el pico máximo del test. Al exigir el funcionamiento del flujo saliente, la prueba de sobrecarga hídrica revela aumentos de la PIO que normalmente se producen de forma similar durante las 24 horas del día.

Dicha prueba, además de develar las fluctuaciones de la presión intraocular, puede utilizarse para evaluar la eficacia del tratamiento. La fluctuación no debe ser mayor a 4 mmHg y/o mayor al 30% del valor inicial de la PIO.

Este examen es necesario en los siguientes casos:

• En pacientes con Sospecha de Glaucoma, deterioro en el campo visual u otros signos sugestivos de la enfermedad que en una toma de presión aislada se les encuentra una presión normal.

• En pacientes con Diagnóstico de Glaucoma de Presión Normal.

• En pacientes a quienes se les confirma el diagnóstico de Glaucoma, para identificar la presión máxima durante el día sobre la cual se debe ajustar el tratamiento para mantener una presión intraocular estable y detener el daño irreversible causado por el Glaucoma.

La Ecografía UBM o Ultrabiomicroscopia, permite evaluar estructuras del tercio anterior del ojo, la apertura angular, el estado y posición del cuerpo ciliar a través de imágenes de alta resolución obtenidas por ultrasonido. Se utiliza un transductor especial, apoyado sobre la córnea con una interfase líquida, previa colocación de anestesia en gotas. La duración es de 5 a 10 minutos y se documenta en imágenes fijas y video digital.

En el estudio del paciente con glaucoma, permite conocer, además de la apertura angular, el estado y posición del cuerpo ciliar.

Es un examen que se realiza para evaluar el estado del ángulo de drenaje. Este examen es realizado en consultorio, colocando un lente de contacto especial directamente sobre el ojo, previa aplicación de anestesia en gotas. Este procedimiento es indoloro y toma unos 5 minutos realizarlo.

El Oftalmólogo debe siempre buscar factores de riesgo (Ej. Historia Familiar de Glaucoma) o signos de la enfermedad, además debe realizar el registro de la presión intraocular o tonometría y una evaluación del estado del Nervio Óptico. En el Hospital del Ojo “Walter Arzabe”, contamos con varios tomógrafos y estudios sofisticados con tecnología de punta, para el estudio del Glaucoma con estándares internacionales.

FORUM DE ZEISS

«TENEMOS LA MEJOR TECNOLOGÍA DEL
MUNDO EN UN SOLO LUGAR»

FORUM ZEISS, es un sistema de gestión de datos oftalmológicos ZEISS de última generación, disponible en el Hospital del Ojo; Ofrece una vista completa de todos los datos diagnósticos importantes, que ayudan a entender mejor la información y comunicarnos de manera más eficaz con nuestros pacientes.

FORUM ZEISS, compara de manera rápida, eficiente los hallazgos y lesiones específicas a lo largo del tiempo.

Muestra, los cambios y combina imágenes de estudios AngioPlex OCT CIRRUS, Retinografía de Campo Ultra Amplio CLARUS 700 y Campo Visual Computarizado Humphrey.

Este sistema de seguimiento completamente interactivo permite analizar la evolución del paciente en enfermedades oculares como ser: Oclusión Venosa Retiniana, Retinopatía Diabética, Retinopatía Hipertensiva, Degeneración Macular Relacionada con la Edad. Enfermedades de Nervio Óptico: Glaucoma, Neuritis Óptica, y otras.

El Angio-OCT, es un equipo de tomografía de última generación, que tiene como base la técnica del OCT (Tomografía de Coherencia Óptica), el cual realiza múltiples escaneos microscópicos. Nuestro equipo ZEISS Alemán AngioPlex, estudia detalladamente varios sectores del ojo y cada capa microscópica de los vasos del Nervio Óptico y Retina. No existe nada más moderno actualmente.

El equipo es tan sofisticado en tecnología, que es capaz de localizar el movimiento de las células sanguíneas (glóbulos rojos), su trayec- to dentro de los vasos de la retina, seguirlos y mapearlos digital- mente.

Un paciente con Glaucoma presenta una disminución de la Vasculatura microscópica (microvasculatura del nervio óptico).

Con esta tecnología, podemos estudiar cualquier cambio microvascular o cantidad de perfusión sanguínea sin usar ningún tipo de contraste en la vena. Nos permite realizar el seguimiento, mediante imágenes grabadas en un punto anatómico para subsecuentes exámenes siempre en el mismo lugar.

Además, analiza la Capa de Células Ganglionares (Una de las capas de la Retina), que se encuentra adelgazada en: Glaucoma y en otras enfermedades neurológicas como Enfermedad de Alzheimer, Parkinson o Demencia Senil (se considera biomarcador).

GROSOR CORNEAL (PAQUIMETRÍA)

El espesor de la córnea influye en las lecturas de presión ocular, un grosor corneal disminuido actúa como un factor predictivo para el desarrollo de glaucoma, ya que córneas delgadas multiplican por tres el riesgo de desarrollar esta enfermedad.

Análisis de Paquimetría Zeiss.

ÁNGULO IRIDOCORNEAL

También se debe evidenciar si el ángulo donde el iris se encuentra con la córnea si es abierto y amplio o estrecho y cerrado. Está estrecho cuando es un ángulo es menor de 26 grados, en el cual por lo general está indicado realizar iridotomía láser (se abre sin cirugía un canal en el iris y de esta forma previene un glaucoma agudo).

OCT Zeiss muestra Ángulo Irido-Corneal cerrado.

• El Tomógrafo HRT-3 realiza un Análisis Microscópico del Nervio Óptico.
• Es Específico para Glaucoma y está disponible en nuestra Institución.

EL HRT3 REALIZA ESTUDIOS ESPECÍFICOS GLAUCOMA:

• Análisis de la excavación del Nervio Óptico.
• Análisis del anillo Neurorretiniano.
• Análisis de la Capa de Fibras de la Retina.
• Análisis Automático después del tercer examen que se le realiza el paciente comparando millones de puntos, y viendo si existe algún deterioro en el tiempo con inteligencia artificial y datos estadísticos.

Estudio HRT-3 para la detección de Glaucoma.

Estudio HRT-3 para la detección de Glaucoma mediante inteligencia artificial.

CLARUS 700 de ZEISS, es un sistema con tecnología de alta gama, que permite capturar imágenes del fondo de ojo en alta resolución, desde la mácula hasta la periferia.

La captura de imágenes del fondo de ojo ayuda en el diagnóstico y la documentación de las enfermedades oculares, de manera que aporta seguridad a la hora de evaluar la Mácula, el Nervio Óptico con colores naturales.

Las enfermedades en la que también se solicita estos estudios son: Retinopatía Diabética, Desprendimiento de Retina, Degeneración Macular Relacionada con la Edad, Retinopatía Hipertensiva y/o Ateroesclerótica y muchas otras.

Se lo utiliza también para el Glaucoma, en el diagnóstico de la excavación y la palidez del Nervio Óptico. A veces, se deben poner gotas para dilatar la pupila. Posteriormente, realizamos las fotografías de la retina.

Es posible que vea borroso y esté deslumbrado durante unas horas por el efecto de las gotas y las fotografías (luego, todo retorna a lo normal). Realizar una retinografía no representa ningún riesgo, ya que es una técnica de imagen no invasiva.

Retinografía de Campo Amplio.
Se observa Nervio Óptico sano (izquierda).
Nervio Óptico en paciente con Glaucoma Avanzado (derecha).

Retinografía en el estudio de Nervio Óptico en diferentes filtros de colores.

Estudio Campo Visual Computarizado Zeiss.

El campo visual es la amplitud de un área que el ojo puede ver cuando se enfoca en un punto central. La prueba de campo visual mide cuánta visión tiene en cada ojo y cuánta pérdida de visión puede haber ocurrido con el Glaucoma.

Esta prueba ayuda a mostrar cualquier pérdida de visión lateral (periférica) y progresión debida al Glaucoma.

El Campo Visual sirve para medir la calidad de visión de toda la
Retina, y no solo la parte central, ya que el daño inicial de la enfermedad
es periférico.

El glaucoma, generalmente no presenta síntomas en sus etapas tempranas. De hecho, la mitad de las personas que sufren de glaucoma no saben que lo padecen. El realizarse exámenes de los ojos de manera habitual (especialmente después de los 40 años, o si alguien en la familia tiene antecedentes de: Glaucoma, Diabetes, etc.), ayuda a identificar el Glaucoma en etapas iniciales y prevenir daños irreversibles.

El daño por glaucoma es permanente: no puede revertirse. Sin embargo, puede detenerse por medio de medicamentos, procedimientos varios de Láser y, por último: Cirugías.

MEDICAMENTOS PARA EL GLAUCOMA

El glaucoma se puede controlar muchas veces, con gotas para los ojos, que se colocan a diario y disminuyen la presión intraocular.

Algunos de estos medicamentos lo hacen reduciendo la cantidad de fluido acuoso que produce el ojo. Otros disminuyen la presión ayudando a que el fluido atraviese mejor el ángulo de drenaje.

Los colirios recetados nunca deben ser suspendidos y es importante que informe a su médico internista, cardiólogo, ginecólogo, endocrinólogo u otro especialista que visita respecto a los medicamentos que está utilizando.

Recomendaciones para el uso de los colirios.

Existen varios tipos de láser para tratar el glaucoma en nuestra institución. Estos procedimientos son ambulatorios.

YAG LÁSER IRIDOTOMÍA

Este procedimiento se lo realiza en personas que tienen Ángulo Estrecho. El oftalmólogo utiliza un rayo láser para crear un pequeño orificio en el iris. Este orificio ayuda a que el humor acuoso fluya al orificio de drenaje y se evite una crisis de Glaucoma Agudo.

Yag Láser Iridotomía en Ángulo Irido-Corneal Estrecho.

TRABECULOPLASTÍA SELECTIVA LÁSER

Nuestro equipo Láser SLT es una novedosa opción terapéutica no invasiva para
nuestros pacientes que sufren Glaucoma de Ángulo Abierto.

El tipo más común de Láser que se realiza para el Glaucoma de Ángulo Abierto se denomina Trabeculoplastia Selectiva con Láser o SLT (Siglas en inglés).

El procedimiento Láser SLT permite que el líquido acuoso drene con mayor facilidad, lo que se traduce en una disminución de la presión en el ojo.

Es un procedimiento rápido, indoloro, se usa solo gotas de anestesia; y puede ser repetido en el tiempo (aproximadamente cada 2 años o menos).

SUBCYCLO Y CICLOFOTOCOAGULACIÓN TRANSESCLERAL

Con las técnicas de MicroCyclos o Ciclofotocoagulación Transescleral
ayudamos al cuerpo ciliar a producir menos humor acuoso, descendiendo las cifras de la presión intraocular.

La SubCyclo y la Ciclofotocoagulación Transesclereal con láser diodo, es un procedimiento con anestesia local alrededor del ojo pero sin heridas ni incisiones.

El láser se aplica en quirófano sobre la zona del ojo que produce el humor acuoso (cuerpo ciliar).

Es un procedimiento rápido que puede repetirse de ser necesario.

Se sabe que determinadas sustancias químicas, son las que estimulan el crecimiento de vasos sanguíneos anormales, en el Glaucoma Neovascular. Una de las más importantes de estas sustancias, es el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (FCVE).

Recientemente, se han descubierto drogas que logran impedir que este factor pueda actuar. Pertenecen a un grupo de medicamentos denominado genéricamente ANTIANGIOGÉNICOS, dado que su objetivo es evitar el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, hemorragias y edema.

Inyección de Anti angiogénico intraocular aplicadas en quirófano, con
todas las medidas de bioseguridad.

Este medicamento, se inyecta en el interior del ojo, en una cámara ubicada en la parte posterior del ojo, delante de la retina, denominada cámara vítrea, ocupada por una gelatina llamada humor vítreo.

Esta inyección de Anti-angiogénicos, se efectúa bajo estrictas condiciones de asepsia y bioseguridad. Una vez inyectados dentro del ojo, tiene como objetivo generar una mejora progresiva del área afectada. El tratamiento se lo repite cada 4-6 semanas y luego se los va extendiendo, hasta lograr encontrar la mejor estabilidad posible.

TRABECULECTOMÍA

En este procedimiento se crea un pequeño canal en la esclerótica (la parte blanca del ojo). También creará una ampolla (como un bolsillo) en la conjuntiva llamada bolsillo de filtración. En general, se encuentra oculta debajo del párpado superior.

El humor acuoso drena a través del canal e ingresará a la ampolla. En la ampolla, el fluido es absorbido por el tejido alrededor del ojo y así se disminuye la presión.

Nuestro moderno Quirófano cuenta con flujo laminar (sistema que barre todas las micropartículas presentes en el aire, dando a nuestros pacientes la seguridad de estar en un ambiente libre de contaminaciones en el aire), cumplimos con todas las medidas de bioseguridad para nuestras cirugías.

El humor acuoso fluye a través de la nueva vía en la pared del ojo para
llegar hacia la ampolla.

Para controlar la presión intraocular se puede requerir dispositivos de drenaje para glaucoma.

Existen varios tipos de implante de drenaje de glaucoma. Entre estos los más conocidos Válvula de Ahmed y Dispositivo de drenaje Molteno entre otros.

Todos tienen un tubo blando y flexible conectado a una placa pequeña. Esa placa es muy delgada y curva para que se apoye cómodamente en el globo ocular. El líquido acuoso saldrá del ojo a través de este tubo y así se reducirá la presión ocular.

La cirugía de implante de drenaje de glaucoma, es un procedimiento
ambulatorio que se lo realiza con anestesia local.

Existe también la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS, por sus siglas en inglés), la cual se realiza mediante el implante de diversos tipos de dispositivos y vías de drenaje (por ejemplo: iStent, Hydrus, Xen, y otros); mismos que están a la espera de la autorización del ministerio de salud para poder aplicarlos en nuestra institución.